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Narconon International Help Line


Evaluation en ligne.
Si vous, ou une de vos connaissances, êtes dépendant des drogues ou de l’alcool, le programme de Narconon peut vous aider.
Appelez le +001 877 947-5900 (Etats-Unis) pour obtenir immédiatement de l’assistance ou remplissez le formulaire d’évaluation ci-après et un de nos conseillers vous contactera rapidement.

Contact Information:

Nom : Prénom : Etat Civil :
Adresse :
Ville : Etat(USA) : Code postal :
Pays :
Téléphone :
E-mail :

Est-ce une demande pour vous-même ?    oui    non

      Si non, veuillez taper le nom de la personne concernée :
     Nom : Prénom : Etat Civil :

Quelle est votre relation avec le toxicomane ?

Consommation de drogues :

Veuillez indiquer la (les) drogue(s) à la source du problème:
     Drogue
     de choix: 
Second Choix:  Troisième Choix: 

Par quel moyen est/sont cette/ces drogue (s) consommée(s)?
       Injectée        Fumée        Sniffée       Pilules

Quel âge a le toxicomane ?

A quel âge le toxicomane a-t-il commencé à consommer des drogues ?   

A quel âge le toxicomane a-t-il exhibé des changements de comportement ?   

Quels étaient ces changements ?    

Certains incidents majeurs ont-ils contribué à ce problème ?
     (Par exemple : traumatisme, décès, abus, etc.)

Décrire brièvement la progression dans les drogues du toxicomane.   

Quelles difficultés les drogues ont-elles causé au toxicomane?

Quelles difficultés les drogues ont-elles causé à la famille? 

Traitements:

La personne a-t-elle suivi un traitement de désintoxication ?   oui   non

     Où et quand ?   

Etait-ce un programme privé ou subventionné par l’état? privé subventionné par l’état

Etait-ce un programme 12 étapes traditionnel ou d’un autre genre? 12 étapes  autres

Quel résultat a eu ce traitement ?   

Informations médicales:

Le toxicomane exprime-t-il le désir de vouloir arrêter les drogues/l’alcool? oui non

    Si oui, veuillez décrire  :   

La personne a-t-elle été diagnostiquée pour des troubles mentaux ?   oui   non

     Si oui, veuillez spécifier :

A-t-elle pris des médicaments pour traiter ces troubles ?   oui   non

     Si oui, lesquels ?

Pendant combien de temps ?

Informations judiciaires :

La personne a-t-elle eu des problèmes judiciaires liés aux drogues ou à l’alcool ?   oui   non

     Si oui, veuillez préciser:   

Other Information:

Le toxicomane exprime-t-il le désir de vouloir arrêter les drogues/l’alcool  ?  oui  non

What is the higest level of education completed by the addict ?

Niveau d’éducation le plus élevé du toxicomane  Collège
     Existent-ils des circonstances qui pourraient nous empêcher d’aider le toxicomane?  
     

Veuillez décrire brièvement la situation actuelle de la personne.
     Veuillez également ajouter toute information utile (l’heure à laquelle appeler, etc.)
     

    




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